2016年年底，扬州市出台了《2017年扬州市本级基本医疗保险付费总额控制方案》，掀开了医保支付方式改革的篇章。
一、医保控费取得初步成效
2017年，通过医保经办机构和执行医院的共同努力，市本级职工医保基金（统筹和大病救助）收入增幅12.2%，支出增幅8.8%；居民医保基金（统筹）收入增幅42.8%，支付增幅8.2%；当期职工医保基金总控指标结余2497.66万元、居民医保基金总控指标结余406.20万元。从执行医院看，苏北人民医院、市人医东区院、市人医西区院、武警总队医院、五台山医院、市中医院、市妇幼保健院、市三院的“八家单位2017年医保总控指标”总体不超标，其中：职工医保基金结算住院4.59亿元，完成总体指标的93.74%；居民医保基金结算住院1.07亿元，完成总体指标的95.26%。
二、存在的问题
2017年医保总控方案的实施，调动起医院参与控费、降低不合理支出的主动性，医保基金也得到了节约。但从一年来实施的结果看，还存在一些问题：一是因缺少基准数据和操作口径，无法执行“预拨1个月结算指标额度的资金作为定点医疗机构的周转金”；二是对于控费紧、指标执行率低的单位，因实际结算金额低，造成次年总控指标收紧，且控费好指标越紧的情况；三是以历史数据计算的控制指标，受未来政策变化等不确定因素的影响；四是2017年底原城镇居民医保和新农合合并为城乡居民医保，参保人员甄别困难，造成新一轮居民医保总控口径只能沿用原城镇居民医保的口径。
三、进一步深化基本医疗保险支付方式改革
1、完善总额控制办法。2018年，医保费用总控指标仍坚持“基本医疗保险基金支出增幅原则上不高于收入增幅，确保全年基金收支平衡”的原则。对低于上年度总额控制指标履行协议要求的，结余部分指标由执行医院留用；对高于上年度的扣减其指标，对上年度超总额控制指标的执行医院合理增加的工作量，可根据履约情况按约定给予补偿。同时，可预拨参控单位每月预留的10%质量考核金，以缓解其资金运行压力。根据事权与支出责任相统一原则，今后将逐步从总额控费向区域控费转变。
2、重点推行按病种付费。鼓励支持医疗机构积极申报，对临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病加快实行按病种付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。进一步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金门诊病种付费范围，完善医保基金支付。病种付费标准由医保经办机构与医疗机构通过谈判协商，以协议管理医疗机构既往费用数据和医保基金支付能力为基础，根据价格指数及医疗费用支出水平等，适时调整付费标准。
3、推行门诊统筹按人头付费。结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，依托政府举办的基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。将常见病、多发病的中医药诊疗服务纳入按人头付费的基本医疗服务包范围。
4、推行特殊疾病住院费用按床日结算。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
5、强化医保对医疗行为的监管。树立医疗保险“三分政策、七分管理”的监管理念，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变。要根据各级各类医药机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考评体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。医保经办机构要全面推行医保智能监控，不断完善医保信息系统，将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理；探索建立第三方医疗费用审核机制，委托专业性、权威性机构审核医疗费用。